為認真貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險經(jīng)辦條例》（國務院令第765號）、《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部第15號令）、《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，印發(fā)了《關于規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍的通知》，以下簡稱《通知》。
一、《通知》主要內(nèi)容有哪些？
一是明確醫(yī)療服務基本原則及范圍。強調(diào)了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍堅持“保基本”的功能定位，堅持盡力而為，量力而行，統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ私?jīng)濟承受能力，以準入法將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)療服務項目分類確定醫(yī)保屬性，并動態(tài)調(diào)整。進一步規(guī)范了醫(yī)療服務項目范圍。
二是完善醫(yī)療服務項目醫(yī)保屬性分類。明確了醫(yī)療服務項目醫(yī)保屬性按甲、乙、丙三類管理，規(guī)范了納入原則及包括的具體項目內(nèi)容及范圍。
三是規(guī)范醫(yī)療服務項目醫(yī)保支付辦法。主要對甲、乙、丙管理的醫(yī)療服務項目醫(yī)保支付辦法進行明確。特別強調(diào)，醫(yī)療服務價格項目立項指南改革期間，按國家醫(yī)療服務價格項目立項指南規(guī)定我省已整合規(guī)范的醫(yī)療服務項目，按新確定的醫(yī)保支付類別執(zhí)行；未整合規(guī)范的，按現(xiàn)行醫(yī)療服務項目醫(yī)保支付類別執(zhí)行，逐步向新的醫(yī)療服務價格項目立項指南文件過渡。
四是統(tǒng)一意外傷害類醫(yī)保待遇。除因個人違法犯罪引起的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付外，其他原因引起的意外傷害類醫(yī)療費用按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍。同步對支付依據(jù)、先行支付等政策也進行了規(guī)范。
二、《通知》有哪些管理要求？
一是建立聯(lián)動監(jiān)測動態(tài)調(diào)整機制。醫(yī)療服務項目醫(yī)保屬性實行動態(tài)管理，特別指出對個別新增醫(yī)療服務項目和技術，因我省無成熟實踐經(jīng)驗借鑒，醫(yī)保屬性歸類有較大爭議的，可借鑒周邊省份情況，重點參考京津滬等發(fā)達地區(qū)全面推開實施的成熟項目醫(yī)保屬性暫定我省歸類。
二是規(guī)范完善支付管理機制。明確制定個人自付比例省市權限以及不同價格之間的支付要求。
三是加強意外傷害類醫(yī)保待遇管理。進一步強調(diào)各統(tǒng)籌地區(qū)政策執(zhí)行的一致性。
三、《通知》的適用范圍、開始執(zhí)行時間有哪些規(guī)定？
除基本醫(yī)療保險外，補充醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等參照執(zhí)行。原有其他文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。本文件自2026年1月1日起執(zhí)行。
